Business Intelligence gegen Betrüger

Einblick in die Ärztetaschen

Reppesgaard studierte in Hannover und arbeitete danach als Reporter und Moderator bei Hörfunk von Radio Bremen zu innen- und jugendpolitischen Themen und in den Bereichen Technologie und Wissenschaft. Seit dem Jahr 2000 lebt er in Hamburg, seit 2001 arbeitet er mit Christoph Lixenfeld im druckreif Redaktionsbüro zusammen.
Weil sie Abrechnungsbetrüger mit Hilfe moderner Analysemethoden verfolgt, spart die Techniker Krankenkasse jedes Jahr zweistellige Millionenbeträge. Ärzte und Apotheker beurteilen die BI-Lösung jedoch mit Skepsis.

Wenn Frank Keller, Sicherheitschef der Techniker Krankenkasse (TK) in Hamburg, am Wochenende Zeitung gelesen hat, kann das für seine Mannschaft viel Arbeit bedeuten. Zwei Artikel legt er an diesem Dienstag seinen zehn Kollegen von der Ermittlungsgruppe Abrechnungsbetrug auf den Tisch. In Berlin soll eine Krankenhausgesellschaft Hausärzten nicht erlaubte Provisionen zahlen. Und in Niedersachsen wird gegen eine Krankenhausapotheke ermittelt, die Medikamente aus billig eingekauften Großpackungen in kleinere Packungen umgefüllt, teuer weiter verkauft und so die Krankenkassen um 1,8 Millionen Euro geprellt hat. „Schaut mal, ob uns das was angeht“, weist er seine Leute an.

Die Wahrscheinlichkeit ist groß. Jeder zehnte gesetzlich Versicherte ist Kunde der TK. 145 Milliarden Euro werden dem Statistischen Bundesamt zufolge pro Jahr im deutschen Gesundheitswesen umgesetzt. Das Geflecht aus Leistungserbringern, Leistungsempfängern und Dienstleistern ist komplex und lädt zum Missbrauch geradezu ein. Rund eine Milliarde Euro gehen Jahr für Jahr dem Gesundheitswesen durch Betrügereien verloren, schätzt die Kassenärztliche Vereinigung.

Die TK setzt als erste Versicherung in Deutschland gezielt auf den IT-Einsatz, um Betrügern im Gesundheitsbereich den Kampf anzusagen. Ärzten, die für unnötig teure Rezepte Provisionen kassieren, Apothekern, die gepanschte Präparate verkaufen, Patienten, die Blankorezepte stehlen und selbst ausfüllen, Rettungsdiensten, die Sammel- als Einzelfahrten abrechnen, oder Trickser rund um geklaute oder verlorene Versicherungskarten. Sämtliche Fälle werden mit Hilfe von Analyseverfahren aus der Flut der Daten herausgefiltert, geprüft, und unter Umständen zur Anzeige gebracht.

Die scharfe Waffe Access

Eine scharfe Waffe ist dabei die Ermittlungsdatenbank der TK. Die Kasse hat sie auf der Basis von Microsofts Datenbanksystem Access entwickelt. In den elektronischen Akten sind neben Angaben über den einzelnen Abrechnungsfall auch Hinweise auf den Bearbeitungsstand des Vorgangs gespeichert. Wer hat bereits welche Verwaltungsschritte eingeleitet, welche Telefonate wurden in der Sache geführt, wie hoch sind die Kosten?

Die Datenbank strukturiert die Arbeit der 2002 gegründeten Ermittlungsgruppe, der Keller vorsteht. Um sie mit Fällen zu füttern, die die Ermittler dann abarbeiten, hat die TK innovative Suchroutinen entwickelt, die alle Transaktionen der Kasse kritisch unter die Lupe nehmen. Die erste ist die „Prüfroutine Leistungspflicht“ (PLP). Ihr Ansatz scheint banal, ist aber höchst effektiv: Sie prüft, ob derjenige, der eine Behandlung erstattet haben will, wirklich versichert ist.